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                  1. 简体|繁体|English2020年02月24日    星期一 我要投稿

                    首页 > 公示公告

                    宣威市医疗保险服务中心关于2019年度医疗保障待遇结算及2020年度参保缴费业务工作有关问题的通知

                    来源:宣威市人民政府门户网     2018-12-27 11:11:36     阅读次数:


                    宣威市医疗保险服务中心

                    关于2019年度医疗保障待遇结算及2020

                    参保缴费业务工作有关问题的通知


                    各参保单位、协议医药机构

                    为进一步加强医保经办管理,规范医疗保障业务,提高工作效率,维护参保单位、协议医药机构及参保人员的医疗保障权益,现将2019年度医疗保障待遇结算及2020年度参保缴费业务工作通知如下

                    一、2019年度医疗保障待遇结算工作

                    (一)2019年度年终结转及信息系统停机维护工作

                    1.停机维护时间201912290:002019123124:00

                    2.年终结转方式

                    1直接联网结算:医疗机构对住院直接联网结算的城镇职工和城乡居民,已经符合出院条件的,须在12290:00停机前完成出院结算;对需要继续住院治疗的,不需要再做跨年度结转工作。个人全自费结算:医疗机构对住院全自费结算的城镇职工和城乡居民,已符合出院条件的,须在12310:00前完成出院结算;需要继续住院治疗的,应在1231日完成住院结转工作。

                    2)离休干部及二等乙级以上革命伤残军人应于12290:00停机前办理出院结算业务,对还需要继续住院治疗的,需要做跨年度结转工作。

                    3202011日至202013日系统不作逾期限制。

                    (二)城镇职工基本医疗保险待遇结算

                    请各单位高度重视,积极组织,认真宣传,将城镇职工个人全自费结算的住院医疗费用、18种重大疾病住院补助费用及异地享受特殊慢性病人员2019年第四季度医疗费用相关证明材料,统一收集于2020220日前到市医疗保险服务中心审核结算股结算。办理18种重大疾病住院补助时,须提交参保患者上年度全年住院医疗费用相关资料:定点医疗机构出院小结或出院记录;住院医疗费用结算表。

                    (三)离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇问题

                    1.根据相关文件规定若需变更定点药店及门诊选点的(一年只可变更一次),各单位经办人代办或通知参保人员自办,须在2020120日前到市医疗保险服务中心特慢病办公室变更。

                    2.若离休人员发生门诊、住院医疗费用需报销的,提供发票、机打小票、明细清单、处方、病情证明或出院证原件方可报销。各单位经办人统一收集相关资料于2020220日前到市医疗保险服务中心审核结算股结算。

                    3.符合享受健康奖的,在202031日至31日同审核结算股进行核对拨付。

                    (四)城镇职工生育保险待遇问题

                    1.机关、事业单位申报生育保险费用时,请单位经办人收集准生证、出生证、出院证(或病情证明)及发票原件,于2020220前到市医疗保险服务中心审核结算股结算。

                    2.2019121日以前生育的企业职工,申请报销生育保险相关费用时,请单位经办人携带相关资料(见附件14),于2020220日前到市医疗保险服务中心审核结算股结算。

                    二、2020年医疗保险参保缴费工作

                    (一)缴费基数申报

                    1.申报时间

                    机关事业单位自202012日至23日申报。企业单位自202061日至25日申报。申报前及时到市医疗保险服务中心基金征缴和城乡居民医疗保险管理股拷盘,申报后次月执行新的缴费基数。

                    2.缴费基数

                    行政机关、事业单位基本医疗保险缴费基数根据《宣威市财政局关于编制2020-2022年中期财政规划和2020年市本级部门预算的通知》(宣财预〔201986号)规定的标准申报缴费基数,按照10.5%(基本医疗保险10%,生育保险0.5%)的费率缴纳城镇职工医疗保险费,

                    企业单位基本医疗保险缴费基数,按照国家统计局规定的工资总额统计口径申报。用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数,按照12%(基本医疗保险10%,生育保险2%)的费率缴纳城镇职工医疗保险费,单位职工工资总额低于职工缴费基数之和的,以职工缴费基数之和为缴费基数。职工以本人上年度工资总额为基数按2%的费率缴纳城镇职工基本医疗保险费,不缴纳生育保险费。

                    参保单位须如实申报缴费基数,宣威市医疗保障局将适时对参保单位缴费基数进行稽核。

                    3.申报时需提供资料

                    1行政机关、事业单位:

                    《宣威市城镇职工医疗(生育)保险单位申报汇总表》一式两份(有特殊政策人员需提交一式三份)(附件1);

                    《宣威市城镇职工医疗(生育)保险花名册》一式两份(附件2);

                    《宣威市退休人员医疗保险花名册》一式两份(附件3);

                    《宣威市医疗保险享受有关政策人员花名册》一式三份并附电子表(附件6);

                    市属单位、曲靖属直管单位、省属直管单位:在职人员或退休人员均加盖人力资源和社会保障部门公章的201912月份工资或养老金花名册一份。

                    2企业单位:

                    《宣威市城镇职工医疗(生育)保险单位申报汇总表》一式两份(有特殊政策人员需提交一式三份)(附件1);

                    《宣威市城镇职工医疗(生育)保险花名册》一式两份(附件2);

                    《宣威市退休人员医疗保险花名册》一式两份(附件3);

                    《宣威市先养后退人员医疗(生育)保险花名册》一式两份(附件4);

                    《宣威市一次性清退人员医疗(生育)保险花名册》一式两份(附件5);

                    《宣威市医疗保险享受有关政策人员花名册》一式三份并附电子表(附件6);

                    市属企业单位、曲靖属企业单位、省属企业单位:在职人员,附加盖单位公章的201912月份工资花名册一份、退休人员加盖人力资源和社会保障部门201912月份养老金花名册一份及2019年年度财务报表;企业附反映单位工资总额的2019年年度劳资统计报表或财务报表。

                    4.离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费的申报

                    缴费标准:根据《宣威市财政局关于编制2020-2022年中期财政规划和2020年市本级部门预算的通知》(宣财预〔201986号),离休人员按50000//年缴纳;二等乙级以上伤残军人按30000//年缴纳。

                    申报时间:相关单位按202011日的实有人数填报《宣威市离休干部、二等乙级以上伤残军人花名册》(附件7),于2020115日前到市医疗保险服务中心基金征缴和城乡居民医疗保险管理股核定,于2020220日前一次性缴纳医疗保障费。

                    5.特殊政策人员医疗困难补助申报

                    符合享受特殊政策人员医疗困难补助金的,属70岁以上个人账户补助的由系统按养老金基数和年龄自动识别核定划拨至个人账户。属云组通20041号、“8.13”和建国前参加革命工作老工人及企业处级干部医疗补助的,由各单位按原渠道进行申报,市医疗保险服务中心进行审核,2020年执行基数为每月3330元。

                    (二)征缴方式

                    1.按照《曲靖市地方税务局 曲靖市人力资源和社会保障局 曲靖市财政局关于进一步规范行政事业单位社会保险费征缴工作的通知》(曲地税发201597号)和《曲靖市人力资源和社会保障局 曲靖市财政局关于进一步做好城镇职工医疗保险基金征缴工作的通知》(曲人社2015152号)文件要求,机关事业单位的城镇职工基本医疗保险费、大病医疗保险费以及企业的城镇职工基本医疗保险费、大病医疗保险费、离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费统一纳入税务征收;机关事业单位离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费按原缴费方式由市财政代缴。大病医疗保险费年度缴费核定在202001期,离休干部及二等乙级以上革命伤残军人医疗保障费按年度核定在202002期并发至税务征收请各单位每月20日前到税务部门足额缴纳,由于欠费导致职工相关待遇无法享受的,由各单位自行负责。

                    2.大病医疗保险费缴纳。大病医疗保险费缴纳按参保人员326//年缴纳,其中,单位繳纳266//年,个人缴纳60//年。为保障单位职工正常享受住院医疗待遇,请所有参保单位的大病医疗保险费单位应缴部分在2020120日前及时缴纳;新增人员系统自动核定在次月的应缴计划至税务征收;个人部分待单位缴费后再从个人帐户中划缴,请各参保单位、协议医疗机构、协议零售药店向参保人员做好解释工作。

                    三、2020年医疗保险业务工作

                    (一)人员增减变更

                    参保单位发生人员增减时,应及时填报《宣威市城镇职工医疗(生育)保险人员变更申报表》(附件8)。新参加工作、外省及省内外地调入本市的需报信息资料U盘、人员变更申请表、人力资源和社会保障部门工资审批表或新参保(停保)花名册;外省及省内外地调入本市的需另附参保凭证,无参保凭证的按新参保人员办理,并填《宣威市城镇职工医疗(生育)保险参保人员情况登记表》(附件9)。在职转退休的,需填报人员变更申请表,并附退休人员工资审批表。减员的只需填写人员变更申请表,新增参保人员的除填报《宣威市城镇职工医疗(生育)保险人员变更申报表》外,增填《宣威市城镇职工医疗(生育)保险参保人员情况登记表》。人员增减在当月25日以前办理,超过期限的,其责任由单位负责。

                    (二)异地住院就医

                    1.云南省内异地就医。云南省全省都已实现了异地费用联网结算业务,参保人在省内住院除外伤费用外全部实行医院垫费。(1到昆明直接办理刷卡住院的。参保人需在云南省第一人民医院(老昆华)、云南省第二人民医院、云南省中医医院、云南省精神病医院、昆明医科大学第一附属医院(老云大)、昆明医科大学第二附属医院工人医院、昆明医科大学第三附属医院(肿瘤医院)、解放军第920医院(原成都军区昆明总医院)、昆明市延安医院、昆明市第一人民医院(总院)住院的,携带身份证并持社会保障IC卡在医院直接刷卡住院,不需要到市医疗保险服务中心办理异地就医刷卡开通业务,出院时患者只需支付个人自付费用;(2在云南省内除上述10家医院之外的其他协议医疗机构就医住院的,由本人或其他受委托的代办人员到市医疗保险服务中心异地就医管理股办理或者电话办理异地就医刷卡开通手续(电话,开通后在规定时间内刷卡就医。需要告知的内容包括:患者姓名,社会保障IC卡卡号或身份证号,就医的医疗机构名称,入院日期。

                    2.省外就医。(1异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出务工人员、异地转诊人员到开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算的协议医疗机构就医的,由本人或其他受委托的代办人员到市医疗保险服务中心异地就医管理股或电话办理登记备案手续(电话,持金融社保卡刷卡就医。(2到其他未开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算的协议医疗机构就医的,由患者全额结算,出院后备齐发票原件;住院费用明细清单原件;出院记录或出院小结原件,交由单位经办人(居民交由乡镇社保中心结算)送市医疗保险服务中心异地就医结算办公室办理。

                    3.外伤住院。因外伤需要在异地住院治疗的,医院能核清无第三方责任及无工伤支付的,协议医疗机构给予垫付;有疑问的协议医疗机构不予垫付,患者全额结算,符合医保政策报销的,出院后备齐发票原件、住院费用明细清单原件、出院证(病情证明)原件、住院病案首页及病程记录复印件、《参保人员意外伤害未报备医疗费用审批表》(附件10),交由单位经办人(居民交由乡镇社保中心结算)送市医疗保险服务中心异地就医结算办公室办理。

                    4.各医保定点医疗机构要严格规范建档立卡贫困人员转诊转院,转诊医疗机构在接受转诊转院的患者住院时,要查验患者的转诊转院证明,确保患者按相关政策享受医保待遇。

                    (三)特殊慢性病年检及待遇问题

                    特殊慢性病。请申请开通特殊慢性病的各协议医药机构填写《曲靖市特殊慢性病年审登记表》一式两份(附件11),于2020年通知签订医药机构协议时一并办理年检手续。需补办或更换特殊慢性病手册的,交一张近期半寸免冠照片。特殊病慢性病患者补助标准按季度支付,当期医疗费必须在季度末申报审核结算,逾期未享受待遇或未申报审核结算股的,不再享受当期待遇。

                    四、注意事项

                    (一)请各参保单位、协议医药机构,须按本通知规定的时限办理相关业务,避免因业务系统变更影响参保人员待遇享受。

                    (二)各参保单位及医保协议医药机构用于划拨医保费用的银行账户,信息若有变动请及时将变动情况报备市医疗保障局财务规划和法规股。

                    (三)有跨省异地安置退休人员、跨省长期驻外工作人员的市本级参保单位,请严格按照《云南省医疗保险基金管理中心关于做好基本医疗保险跨省异地安置退休人员信息库工作的通知》(云医保〔201658号)规定做好相关统计,并将附件12、附件13填报加盖单位公章后,有新增人员请及时报市医疗保险服务中心异地就医管理股(附电子版

                    业务咨询电话:

                    1.财务规划和法规股:618960260786196078616

                    2.审核结算股异地就医:61896066066920

                    3.审核结算股市内就医:60669186066919

                    4.特殊慢性病年检咨询:61896106189601

                    5.异地就医管理股:61896076189696

                    6.基金征缴管理股:61896036189605

                    7.稽核股:6066750

                    8.综合股:6189609

                    附件:2020年医疗保险业务规则附表(1-14).xls

                     

                    宣威市医疗保险服务中心

                    20191227


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